该赔不赔,保险公司你要闹哪样

2018-10-22 11:07    作者:葱花、土豆

理赔过程中会不会遇到问题呢?我们最近就遇到这么一个事情。

前段时间以为用户的小孩住院,治疗期间花费不多,大约3000多一点。虽然不多但是之前购买的0免赔额的百万医疗还是帮她报销了一部分。收到理赔款的第一时间,用户打电话给我们的顾问,感谢7分钟保险帮她配置的保障方案。因为,如果当时配置的是有免赔额1万的百万医疗,或者没有配置住院医疗险,医疗费就要要自己承担了。

沟通当中,用户偶然透露还有600元自费部分没有报销,理由是这部分属于乙类自费药,当时引起了顾问的高度的注意,这明显和产品条款保险责任描述不符。

虽然客户觉得没关系,能得到理赔就已经很高兴了,已经报销了1200元大头了,600块钱小头没关系,但我们的顾问还是查阅了一下条款,确认保险公司理赔有误之后,重新帮用户开启了理赔流程,这次是我们帮用户操作。

为什么还有600元没报呢?从条款上来看不应该啊,保险公司的不赔理由是什么?

本该是无免赔额,有社保结算情况下,100%比例报销,不限社保内外用药的的百万医疗险,却在扣除社保报销后的费用后,还需要客户自己承担一部分乙类自费药部分。这明显不合常理。

我们和用户确认

1、用户是在公立医院二级以上就诊,不存在不再合同责任范围外的诸如私立医院就诊情况。

2、花费都是合理且必要的,并无名贵中草药等合同约定不赔事项

3、提交的理赔资料均为住院资料,并不含住院前后门诊资料。(该保险保险责任并不保障住院前后门急诊)

4、看病是全程是用社保卡结算。

而无论是保险条款、投保须知还是保单样本,都写明了无免赔额,100%比例赔付。

保单样本特别约定

保单样本特别约定中:写明年度免赔额“无”↑

投保须知中,第9点写明:

“若被保险人以有社会医疗保险身份投保,按照应赔付金额的100%赔付,但未以有社会医疗保险身份就诊并结算的,按照应赔付金额的60%进行赔付。 若被保险人以无社会医疗保险身份投保,按照应赔付金额的100%进行赔付。”

投保须知第9条

保险条款中

保险条款第6条

关于药品的定义↓

【药品费】指住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理 部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的 费用。”

保险条款第30条

根据保险法第10条和第13条规定,保险合同、投保须知、保单特别约定都是保险合同的组成部分,同时也是被保险人和受益人要求赔偿以及保险人进行保险理赔的凭证和依据,有法可依,有函可查。

保监办函(2003)85号

但是真到理赔时候,600余元乙类药品元却没赔付,客户咨询原因,保险公司答复说是要客户自己承担一部分???保险公司真是不把保监会放在眼里,拿最大诚信原则开玩笑。

用户打电话给保险公司客服,即便用了社保卡结算,只赔社保内的?赔付比例也并非100%?

真是...一言难尽,感觉保险公司的客服咋那么不专业呢。

这不明摆着保单条款欺诈,未按保单合同履行保险责任。

本着为客户负责的态度,我们对此次理赔进行跟踪,但连续打了好几个电话,客服都在电话中支支吾吾,

10月18:16点40~17点10分,接听工号9810

10月19号:早9点~9点15分,接听工号:9757

10月19日:11:40~11:53,接听工号0068

且我们同事多次尝试与理赔人员取得联系,但一直没有接到电话里说的理赔老师的回电,

于是,10月19日,拨打12378让银保监会投诉,存在保单条款欺诈,未按保单合同履行保险责任。让银保监会介入处理此事。

目前保监会已受理此案件。

最后很欣慰的是,安心理赔部已经开始复核此案件,严格依据保险条款执行理赔,并开始内部自查我们后续还会关注此案是否会全额赔偿,历时一天帮助用户维权终于告一段落,可能这一天用户并不知道发生了什么,但是我们在这一天当中生气过、愤怒过,事后,我们同事间还开玩笑说,生气容易老,但为用户也值了。

从临床来看,小孩因疾病住院风险较大,而根据《基本医疗保险药品目录》统计,

社保目录药品2675种,非社保目录用药192455种

进口药8301种,

国产药品186829种

社保报销内药品仅占总药品的1.4%,

扩展自费药的医疗险仍是小孩首选的保险类型。然而传统保险市场,百万医疗险年度免赔额1万元,部分5000元,甚至6年累积免赔额1万元或5年累计免赔额1万元,仍是主流,虽然免赔额可以通过其他商业医疗险转嫁出去,但住院费用1万元以内,且无免赔能报销自费药达到100%的医疗险却不多,这也是当初我们看中其缘由,虽然没有门诊手术,住院前后门急诊责任,但无免赔额,社保卡结算后对未报销部分100%比例保险,健康告知宽松,仍是几个不错的亮点;不过理赔上,却暴露出不小的问题。

7分钟理财保险部警示

1、保存好自己的保单、保险条款和投保须知,并截图存档

2、如发生争议,保险公司未能及时处理,投保人及时拨打银保监会投诉电话12378投诉,让银保监会介入处理。

3、理赔人员可能不专业,不敬业,对于属于合同保险责任范围内的,可能因为打马虎眼不予理赔。

4、最重要的是购买保单时,就该清楚,保险合同中什么能赔,什么不能赔。后续的理赔服务管理也非常重要。

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